桂枝汤的功效与作用，桂枝汤服用方法详说与新解

桂枝汤作为《伤寒论》的第一方，被后人誉为“组中之首”，充分体现了其独特的价值。然而，在临床上，有些人用它来治疗疾病并不能获得相应的预期疗效。除了自身体质辨证不准确的因素外，也是一个不容忽视的原因。笔者认为在桂枝汤的使用中，要注意认真服药的方法，做到知“常”而达“变”，才能更好地发挥其作用。试用要点如下：
1了解仲景方药的规律
【桂枝汤的功效与作用，桂枝汤服用方法详说与新解】张仲景在处方12桂枝汤《伤寒论》1后说：“上五味，醉三味。烧开七升水，用文火取三升，去掉我，在合适的温度下取一升。吃一会儿，喝一升以上的热粥，帮助上药。一个温暖的命令后，对全身微微出汗的人更好。不要让水流动，疾病就不会消除。如果你出汗后生病了，你不必在停止后服用。如果你不出汗，你应该遵守以前的法律。不要流汗，吃了之后稍微提一下。半天，搞三个服务。如果病重，一天一夜服用，每周观察一次。服用一剂，如果症状仍然存在，就服用更多。如果你不能出汗，服用两到三剂。不冷，黏滑，肉面，五香，酒奶酪，臭气熏天等等。”在钟敬泉的作品中，在如此大的空间里描述一方的服务方式是独一无二的，可见其重要性。总而言之，有七个问题：
一、煎煮方法。徐玲在《医学源流论》中说：“煎药的方法最好深入讲解，药有没有效果就看这个了。”[1]服用桂枝汤后，仲景要求“慢炖” 。对于解表药，我们通常的做法是用猛火。但桂枝汤中擅长解表的桂枝和生姜，挥发性成分较多，宜用大火煎煮降低有效浓度，故改为小火。用小火慢慢熬制药物，有效成分可以充分析出，不会很快流失。从这个意义上说，桂枝汤更接近补药。张志敏对此深有体会。他先是给病人开了桂枝汤，用猛火煎，但往往不起作用。后来他才明白：“这个钟石明明说‘小火熬’，明知大火不适合。因为肉桂和牡丹的强烈质地。所以要慢慢煮；而水从七升沸腾到三升，这也说明时间并不紧迫。在这一点上，我深感遗憾的是，我在日本没有仔细学习，我被局限在解表剂煎煮方法的陈词滥调中。”所以改成慢煮，而且经常是手工做。[2]这从临床实践的角度证明了桂枝汤的重要性。
第二，剂量。仲景说第一剂要“一升” 。“一升”是多少？我们今天测量的是一升吗？恐怕需要详细考证。柯等人认为，根据古代称量仪器(砝码)和计量仪器的直接核算，“认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1 kg=250g、1对=15.625g(或减为15.6)、1升=200ml计算。”[3]这样，“半天做三份”，加上“喝一升以上的热粥”，就已经有800多毫升了。一天一夜服用，一天24小时需要服用3200毫升以上，说明仲景的用量很大。现如今，人们有时不喜欢注意剂量，“轻”就是说“要治一种像羽毛一样的灼热感”的时候重量轻。然而，吴鞠通的初衷是要求质量轻、味道淡、精神瘦的药物，而不是用轻药治疗重疾。如果有，跟挠靴子有区别吗？最后，我只能白来了。
第三，吃药的频率。我们可以用“发奋”和“精进”来形容张仲景对桂枝汤服用次数的要求。仲景第一次之后就劝他喝热粥。“一瞬间”是指一瞬间或一瞬间。《礼中庸》可以证明“道也是一刻也离不开的人” 。根据刘福的记录《僧只律》，“一个瞬间是一个念头，二十个念头是一个瞬间，二十个瞬间是一个瞬间，二十个瞬间是一个前进，二十个前进是一个瞬间，一天一夜三十分钟”，计算出一个“瞬间”等于48分钟。[4]真的这么长吗？据估计，刘忽视了古代汉语中的时间虚化问题。但不管是48分钟还是几分钟，下面这句话“不流汗就要遵守之前的规律” 。不要流汗，吃了之后稍微提一下。半天，搞三个服务。如果病重，一天一夜服用，每周观察一次。服用一剂，如果症状仍然存在，就服用更多。出汗不行就吃两三剂”，给人一种一口气做不完的感觉。这在临床上可以给我们很大的启发。因为它讲述了外感疾病服药的一般规律，即早服药，多服药。103010加桂枝葛根汤14片后注：“其余如桂枝法，禁用。“20片桂枝加附子水煎加一云：”取息如初。《三十一葛根汤注》:“其余如桂枝法，为讳。汤都是这样的。”过了三五麻黄汤，云道：“我如桂枝。“等等，给人方法论的意义。裴永清对此有独特的体会，说：“可见桂枝汤后注中的内容，除了啜热粥外，都是仲景开创的缓解外感表证的特殊用药方法，尤其是“许下承诺，一日三服，半日三服”(六小时内服一剂，两小时服一次，最后一次提前一段时间服用)这句话，应该算是解表药的用药规律。[5]现在很多医生只知道一药两煎，忽略了外感疾病的特殊性，不重视个体特点。是不是极大的违背了仲景提倡的原则？因此，姜春华最后指出：“古时候，服药之法日日夜夜接连服用，后人却一次两次服用，大大失去了古代意义。吴超凌晨2点大剂量煎服，每日三五次，颇可取。”[6]
第四，喝热粥。首先，你为什么喝稀粥？作为一个与天地相对应的整体，人的生命力可以通过气血津液的链条表现出来。中医基础理论说“血与汗同源”，所有的血、汗、津液都来自脾胃的接受和运化。只有胃里充满了气，才能有机地发挥“滋养汗源”的作用。因此，徐玲说：“桂芝不能出汗，所以要帮着热粥。《伤寒论》云：谷入胃传肺。肺的主要皮毛，汗液出来，粥灌胃到达肺。”[7]刘渡舟还说：“服了药以后，要喝一碗热粥，一个可以用谷气补汗源，一个可以用热鼓励未央驱走汗液中的邪气，这就是所谓的‘助药’法。”[8]可见，啜饮热粥是为了养胃而支持出汗。张仲景保护胃气的思想可见一斑。来自中医总局。桂枝汤除了发汗、舒筋之外，也被医生们广泛认为是“和”“补”法的代表方剂。对于补药，我们通常是在吃之前服药，以免影响药物有效成分的吸收，所以抿热粥的方法也符合这个规律。其次，为什么要强调喝“热”粥？要注意太阳表面虚证的本质。太阳
表虚证的实质是营气、正气不足基础上的营卫不和，属虚证、寒证，故而不能用凉品，这与仲景治六经表证概用辛温之剂是同一个道理。仲景在什么时候用冷粥呢？在使用三物白散的时候。《伤寒论》141条说：“病在膈上，必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”进冷粥是“热者寒之”，纠其用药过强过刚偏盛之气。与桂枝汤比较，彼是同气相求，此则异气相克，二者有着霄壤之别，自不能相提并论。
五，取汗。啜粥与温覆的目的都是为了取汗。然“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣。”[9]微微有汗，即可透送外邪，这是取汗的标准。汗出多了，则成漏汗，或许会产生亡阳之变。故张景岳谆谆告诫：“若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间胃气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙之。是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。”[9]这是景岳子亲身体历得出的经验，十分宝贵。
六，中病即止。虽说桂枝汤被众多医家纷赞为“和”、“补”之剂，但其基本功用还要落到一“汗”字上。既然是汗，过则免不了要损津伤正，这就成“药复”为害了。毛泽东有句名诗：“宜将剩勇追穷寇。”但我们不能把两只眼睛都盯在“勇追”上，须知先确定有“寇”才要去追，“寇”是首重点，“寇”（邪）已逐尽，还追什么？追自身的正气么？所以，凡事矫枉要掌握一个度，防止过正，过则犹不及了。
七，饮食禁忌。要注意两点。一是当疾病还在治疗过程中，凡对病情不适或可能导致病情加重的食物，都不食用；二是病情好转或痊愈后也不宜马上食用，以防“食复” 。刘渡舟论说：“所忌食物，则多属生冷、油腻、不宜消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视‘保胃气’的学术见解。”[8]此言无疑颇为中肯。
下面的一则案例就充分说明了依照仲景方注服药法以期正确运用桂枝汤的必要性：
刘少轩大夫治一青年渔民，体素壮健，某年夏日，午饭后汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多。自此不论冬夏昼夜，常自汗出。就诊数处，服过玉屏风散及龙牡、麻黄根等，乏效。也服过桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。如此数年，体益疲乏，皮肤被汗渍呈灰白色，汗孔增大，肢末麻痹，头晕，饮食如常，不能参加劳动。脉浮缓，重按无力。午、晚流汗较多而上午较少，清晨未起床前，略止片刻。刘医生仍用桂枝汤原方五味药，所不同的是嘱患者在清晨睡醒时服此方，片刻后再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。患者服药后全身温暖，四肢舒畅，汗止。再进原方加黄芪15克，服法如前，但不啜热粥，连服两剂，竟获全愈。按此两医，药味基本相同，惟服法不同，而治效大异。[10]
2 达临证时间之变
众所周知，中医学是一门时间医学。张仲景的《伤寒论》也体现出这一点。后世医家在临床实践中遵循时间观念，巧妙地在桂枝汤的服用时间上做文章，取得了显著效果。于此结合病例阐述如下：
从“治未病”思想入手。祖国医学有着丰富的“治未病”的预防医学思想。如《内经》就倡言：“上工之取气，乃救其萌芽；下工守其已成，因败其形。”张仲景也强调：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”笔者的导师彭万年教授对此深有领悟，他指出：“治未病之早治早防，还体现在治病时及早抓住先机的截断疗法。……如伤寒营卫不和之自汗症用桂枝汤治疗，其用药时间的把握就非常重要，必须于病人不热无汗之时用之，才能使邪去卫和汗止，即所谓‘先其时发汗则愈’ 。”[11]曾遇一顽固性自汗患者，8年来用过多种中西药，反复未愈，近期有逐步加重之势，做过多种检查，均未发现明确病因。来诊时认定为伤寒营卫失调之自汗症，遂仿仲景之截汗疗法，用桂枝汤如法治之，3剂症减，继服3剂自汗止。后以四君合玉屏风散加减调理，追访半年未再复发。其实此前已有医生给患者用过桂枝汤，不过未按仲景“先其时发汗”之云用药，故未效。[11]
从“太阳病欲解时”入手。张仲景于六经病的每一篇章都设有该经病“欲解时”一节。于太阳病，则“太阳病欲解时，从巳至未上” 。对此，我们要有一个宽泛的理解。刘力红讲它包含了三个层面的意义：“第一个层面是一天之中的巳午未三时，也就是上午9时至下午3时这一时间区域；第二个层面是一月之中的巳午未三时，即月望及其前后的这段区域；第三个层面是一年中的巳午未三时，亦即老历四月、五月、六月这个区域。”[12]从而，也就包含着三个时相要义：“巳午未三时所对应的乾、姤、遯，正好显现了阳气出表的这样一个变化过程。……其二，巳午未三时以日而言，正处日中，以年而言，则正处夏季，是阳气最隆盛的时候，亦为天气最炎热的时候。其三，巳午未所对应的日中，夏季及月望前后，从离合或者从功用上讲，则为太阳开机最旺盛的时候。”[12]“巳午未的这三个时相要义，一个正值阳出于表，一个正是火热朝天，一个是开机旺盛。这三个要义中，第一要义正好对治表病，第二要义正好对治寒病，第三要义正好对治开机障碍。”[12]总之，从巳到未正是人体阳气较旺，可以奋而抗邪的阶段，有利于太阳病解愈。若能在这个时段抓紧治疗，必将会产生“四两拨千斤”的效果。如兹案就是运用第一层面与时相要义的明证：张××，女，31岁，社员。自述晨起即发寒颤，头痛，颈项强，全身关节亦痛。寒颤甚时，头额出冷汗，口干欲饮热水。大便稀，小便清长。口唇青紫，舌苔微黄，脉浮缓。此桂枝汤证也，即主以桂枝汤。然后根据病情推断，又开了帖竹叶石膏汤。嘱其先服桂枝汤，第一次药在上午九点服，第二次十一点服，第三次午后一点服。结果，她在第一次药后，大概十一点钟，寒颤就解除了，头痛项强均松减。第二次药后，身痛渐轻，第三次药后，诸症消除。到傍晚时出现口干，大便结，小便不利。遵医嘱立进竹叶石膏汤三服，即康复如常。这是最典型的一例桂枝汤证。为什么要求病人在上午九点至午后一点内服完三次药呢？因为桂枝汤证属太阳病，欲解之时是“巳至未上” （即上午九点到午后一点），所以在这段时间内服药，病就好得很快，这与桂枝汤方后之服法“半日许，令三服尽”亦相吻合。[13]
此外，还有一点需要强调，即在服用桂枝汤时，一定要重视生姜、大枣的作用，严格遵守原方配伍。本来这应该属于方剂学话题，但由于许多病人和医生都把姜枣视作药引，认为可有可无，每每随意弃缺，致使桂枝汤的疗效大打折扣，就不得不重点指出。桂枝汤中姜枣相伍，共奏调和营卫之功。大枣配甘草，建中气，配芍药，补营气；生姜，《别录》称：“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。”它与桂枝、热稀粥，都是用以发汗的，可谓桂枝汤之所以能够祛风解肌的三大生力军，缺一不可。陈瑞春有“桂枝汤中不可缺生姜”一案以资借鉴：曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉证，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的桂枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒服。又来与我面商，问是否有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。当即又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！[14]
综上所述，桂枝汤作为《伤寒论》的首方，它的服用方法，对外感病及其它杂病均具有普遍性的指导意义。如果在诊疗过程中能够严格遵守仲景训言，并随时依据病情病性做出灵活调整，做到知常与达变，则在临床上求得百战不殆，是毋庸置疑的。
参考文献
1 清·徐灵胎.徐灵胎医学全集·医学源流论[M].太原：山西科学技术出版社，2001.138
2 张智民.桂枝汤煎法小议[J].中医杂志，1984，（3）：80
3 柯雪帆，赵章忠，张玉萍，等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J].上海中医药杂志，1983，（12）：36
4 刘福.《伤寒论》“须臾”小议[J].中医杂志，1982，（4）：78
5 裴永清.伤寒论临床应用五十论[M].北京：学苑出版社，1995.50
6 姜春华.伤寒论识义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.17
7 清·徐灵胎.徐灵胎医学全集·伤寒论类方[M].太原：山西科学技术出版社，2001.325
8 刘渡舟，傅士垣主编.伤寒论诠解[M].天津：天津科学技术出版社，1983.17
9 李志庸主编.张景岳医学全书·景岳全书·伤寒典[M].北京：中国中医药出版社，1999.950-951
10 张志民编著.伤寒论方运用法[M].杭州：浙江科学技术出版社，1984.2
11 彭万年.试论仲景治未病思想的科学性与实践性[J].国医论坛，1999，14（2）：6
12 刘力红.思考中医[M].桂林：广西师范大学出版社，2002.215，217-218
13 张谦.六经病的欲解时间[J].中医杂志，1986，（11）：21
14 陈瑞春.伤寒实践论[M].北京：人民卫生出版社，2003.319

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